Abrechnung: Irr und wirr – Die Liquidation von Laborleistungen
München – Der Gesetzgeber ändert und ändert, das macht die korrekte Abrechnung von Laborleistungen nicht leichter – parallel rüstet die Staatsanwaltschaft auf.
Kein Kapitel im EBM bzw. in der GOÄ wurde in den vergangenen Jahren so häufig geändert wie das Laborkapitel. Den zahlreichen Änderungen zu folgen und diese korrekt umzusetzen ist im Praxisalltag nicht leicht. Die jüngste Rechtsprechung des Bundesgerichtshof (BGH) zur Abrechenbarkeit von Laborleistungen gegenüber Privatpatienten ist folgenschwerer, als es dem einen oder anderen Arzt bewusst ist.
Verstöße rücken immer mehr in den Fokus der Staatsanwaltschaften. Daher ist die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung dieser Leistungen gegenüber Privatpatienten, im vertragsärztlichen Bereich gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), für den Arzt existenziell.
Im Brennpunkt steht hierbei vor allem die privatärztliche Leistungserbringung:
Die Laborleistungen werden in der GOÄ untergliedert in
- M I – Vorhalteleistungen in der eigenen Praxis,
- M II – Basislabor und,
- M III – Speziallabor-Leistungen.
Bei der Liquidation dieser Leistungen gilt die persönliche Leistungserbringungspflicht. Die GOÄ legt hierzu fest, dass der Arzt „Gebühren nur für selbstständig ärztliche Leistungen berechnen“ kann, „die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden.“
Der Arzt hat demnach zwei Möglichkeiten. Entweder er erbringt die Laborleistungen vollumfänglich eigenhändig oder er delegiert sie. Voraussetzung ist in beiden Fällen, dass er die entsprechende fachliche Qualifikation hat, die vor allem im Bereich des Speziallabors regelmäßig wieder zu überprüfen ist. Eine Orientierung bietet hier die Weiterbildungsordnung der Ärzte. Bei der Delegation muss die Leistungserbringung durch den Mitarbeiter zudem unter der Aufsicht des Arztes erfolgen. Während die Bedeutung „unter Aufsicht“ bei den zwingend in den Praxisräumen stattzufindenden M I-Leistungen und auch bei den M II-Leistungen, die häufig ebenfalls in den eigenen Praxisräumen erbracht werden können, nicht besonders hoch ist, gewinnt die Voraussetzung bei den Speziallaborleistungen (M III) erheblich an Bedeutung. Diese Leistungen werden oft mangels entsprechender Ausstattung in den eigenen Praxisräumen an ein Speziallabor abgegeben.
Die Anforderungen an die Voraussetzung „unter Aufsicht“ sind zwar bisher höchstrichterlich nicht geklärt worden, allerdings fordern sowohl die Bundesärztekammer, als auch die unterinstanzliche Rechtsprechung während der gesamten Labordiagnostik – bis auf den kurzen Teilabschnitt des automatisierten Verfahrens – die ständige persönliche Präsenz des abrechnenden Arztes im Speziallabor. Bei Abweichung setzt sich hier der Abrechnende dem Vorwurf eines Abrechnungsbetrugs aus.
Keine Regel ohne Ausnahme
Von der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung gibt es eine einzige Ausnahme bei der Liquidation von M II-Leistungen. Diese können auch dann vom Arzt gegenüber dem Patienten abgerechnet werden, wenn er sie nicht selbst bzw. sie nicht unter seiner Aufsicht und fachlichen Weisung erbringt, sondern sie von einem anderen gleichqualifizierten Arzt der Laborgemeinschaft, der der abrechnende Arzt angehört, bzw. unter dessen Aufsicht und nach fachlicher Weisung, erbracht werden. Voraussetzung ist also, dass der abrechnende Arzt Mitglied der Laborgemeinschaft ist. Diese muss neben der Erbringung von Laborleistungen auch durch eine ärztliche gemeinsame Tätigkeit auf der Ebene der Aufsicht, fachlichen Weisung und Qualifikation gekennzeichnet sein.
In allen anderen Fällen sind ein Bezug der Laborleistungen von einer Laborgemeinschaft und die gleichzeitige eigene Abrechnung der Laborleistung untersagt. Die Möglichkeit der eigenen Liquidation der aus einer Laborgemeinschaft bezogenen Laborleistungen sollte durch die Gesetzesänderung der GOÄ auf einen begrenzten Katalog häufiger Routineuntersuchungen, nämlich M II-Leistungen, beschränkt werden. Sämtliche andere Laborleistungen sollten nur noch von dem mit der Durchführung beauftragten Arzt abgerechnet werden dürfen.
Vertragsärztliche Leistungserbringung
Der EBM gliedert die Laborleistungen in Allgemeine Laborleistungen des Abschnitts 32.2, die den M I- und M II-Leistungen in der GOÄ entsprechen und in Spezielle Laborleistungen des Abschnitts 32.3, entsprechend den M III-Leistungen. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringungspflicht gilt hier gleichermaßen.
Im Bereich der Allgemeinen Laborleistungen hat der Arzt drei Möglichkeiten:
- Er erbringt und rechnet die Leistungen selbst ab, wobei zu berücksichtigen ist, dass ihm hier die vertragsärztliche Zulassung zu einem bestimmten Fachgebiet Grenzen setzt.
- Er überweist aufgrund mangelnder Qualifikation bzw. Zulassung die Leistungen an einen Kollegen, der dann zur Liquidation berechtigt ist. Im letzteren Fall ist zu beachten, dass eine Überweisung an Nichtlaborärzte nur noch bis 31. Dezember 2014 zulässig ist, ab 1. Januar 2015 muss stets an Laborärzte bzw. an Ärzte mit einem dementsprechenden Kerngebiet überwiesen werden
- Der Arzt ist Mitglied in einer Laborgemeinschaft. Dann kann er die Leistung aus der Laborgemeinschaft beziehen. Allerdings ist er nicht liquidationsberechtigt. Im Gegensatz zur privatärztlichen Abrechnung erfolgt im Vertragsarztrecht eine direkte Abrechnung der Laborgemeinschaft mit den KVen. Durch die zum 1. Oktober 2008 eingeführte sogenannte Direktabrechnung erhofften sich die Vertragspartner erhebliche Kosteneinsparungen, deren Nachweis allerdings bis heute noch aussteht.
Bei den Speziallaborleistungen des Abschnitts 32.3 EBM bestehen nur zwei Alternativen:
- Der Arzt kann die Laborleistungen aufgrund seiner vertragsärztlichen fachlichen Zulassung selbst erbringen und somit auch gegenüber der KV abrechnen.
- Kann er die Leistung nicht erbringen muss er diese an einen Laborarzt bzw. Kollegen, bei dem die Leistungserbringung zum Kerngebiet seines Fachgebiets gehört, überweisen. Dann ist dieser liquidationsberechtigt. Ein Bezug aus einer Laborgemeinschaft ist verboten.
Fazit:
Achten Sie bei der Abrechnung von Laborleistungen jedenfalls penibel auf die korrekte Umsetzung.Wenden Sie sich bei offenen Fragen lieber nochmals an Ihren Berater.
Nadine Arbasowsky, Rechtsanwältin bei Ecovis in München, nadine.arbasowsky@ecovis.com