Urteile des Bundessozialgerichts: Krankenkasse muss für MDK-Einzelfallprüfung Auffälligkeiten bei der Abrechnung geltend machen
Mit drei Urteilen hat das Bundessozialgericht (BSG) in letzter Zeit die Voraussetzungen des MDK-Prüfverfahrens konkretisiert. Wichtig ist die Klarstellung, dass die Krankenkasse konkrete Auffälligkeiten bei der ordnungsgemäßen Abrechnung geltend machen muss.
Die beiden zuständigen Senate des BSG (Urteile vom 18. Juli 2013, Az.: B 3 KR 22/12 R BSG, vom 16. Mai 2013, B 3 KR 32/12 R; vom 13. November 2012, B 1 KR 24/11 R) haben festgehalten, dass die zur MDK-Prüfung gestellte Rechnung – und/oder die mitgeteilten Behandlungsdaten oder sonst zulässigerweise verwertbare Informationen – Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausrechnung und/oder in Bezug auf die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen muss, die die Krankenkasse ohne Einschaltung des MDK von sich aus nicht beantworten kann. Bloße Verdachtsmomente genügen nicht, um eine Einzelfallprüfung einzuleiten.
Fazit:
Ecovis vertritt die durch diese Urteile des BSG konkretisierte Auffassung schon seit etlichen Jahren. Die Krankenkassen werden ihre Prüfpraxis erheblich umstellen müssen, um diesen Anforderungen gerecht zu werden.
Autor:
Tim Müller
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München