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Abrechnung und Abrechnungsprüfung

Grundlage einer erfolgreichen Praxisführung ist eine richtige und den Prüfverfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) standhaltende Abrechnung. Hohe Honorarkürzungen und Regressforderungen führen nicht selten zu erheblichen finanziellen Einbußen. Nur eine genaue Kenntnis der vielfältigen Abrechnungsmodalitäten und der entsprechenden Dokumentationspflichten kann den Arzt vor hohen Schadenssummen bewahren. Vor allem Ärzten, die in Krankenhäusern tätig waren und mit der Abrechnung ihrer Leistungen bisher wenig zu tun hatten, ist es zu empfehlen, sich hierbei professionell unterstützen zu lassen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt das Sachleistungsprinzip: Vertragsärzte erhalten ihr Honorar nicht direkt vom Patienten. In jedem Quartal ist eine Abrechnung zu erstellen und bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) fristgerecht einzureichen. In der Abrechnung werden alle Leistungen aufgelistet, die für die gesetzlich Versicherten erbracht worden sind. Grundlage der Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), das Verzeichnis, nach dem ambulante vertragsärztliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Diese Aufstellungen reichen Sie bei der KV ein, die für Sie die Abrechnung bei den Krankenkassen übernimmt.
Die KV überprüft zunächst sämtliche Abrechnungsdaten auf Richtigkeit. Erst dann erfolgt die Honorarverteilung aus der Gesamtvergütung an die einzelnen Ärzte. Die Honorarverteilung erfolgt entsprechend dem Honorarvertrag, den die KV auf Basis bundesweit geltender Regelungen mit den Krankenkassen geschlossen hat.
Die KV übernimmt nur die Abrechnung von ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungsleistungen für gesetzlich versicherte Patienten. Über Leistungen für privat versicherte Patienten erstellt der Arzt eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ/UV-GOÄ), die direkt gegenüber dem Privatpatienten erfolgt.
Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet, neben den medizinischen Leistungen auch die von ihnen gestellten Diagnosen aufzuzeichnen und an die Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen zu übermitteln. Dabei sind die Diagnosen nach den ICD 10 GM (International Classification of Diseases – German Modification/Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, deutschsprachige Ausgabe, 10. Revisionsfassung) zu verschlüsseln.
Wirtschaftlichkeitsgebot und Plausibilität
Als grundlegendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verpflichtet das Wirtschaftlichkeitsgebot Ärzte, Krankenkassen und Versicherte. Leistungen des Arztes müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können gesetzlich Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Ärzte nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird kontrolliert, ob ein Arzt medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht oder verordnet hat.
Die seit 2004 speziell eingerichteten Prüfgremien prüfen die Einhaltung dieses Gebotes durch den Arzt. Stellen diese Prüfgremien unwirtschaftliche Leistungen fest, kann das Honorar des Arztes gekürzt werden. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht sich auf die Bereiche

  • Honorar
  • Arznei- und Heilmittel
  • Sonstige Schäden

Die Plausibilitätsprüfung durch die KV ermittelt und bewertet den Zeitaufwand pro Tag/Quartal der aus den abgerechneten ärztlichen Leistungen resultiert. Anhand der sich hierbei ergebenen Auffälligkeiten werden so vor allem die Rechtmäßigkeit der Abrechnung und die formale Korrektheit der Leistungs- und Sachkostenabrechnung überprüft. Die KV führt dabei regelhafte, ergänzende, stichprobenartige und anlassbezogene Prüfungen durch. Der Prüfung unterliegen grundsätzlich alle gemäß EBM ambulant erbrachten ärztlichen Leistungen, die bei der KV eingereicht werden.
Lässt sich die Vermutung der Implausibilität nicht widerlegen, drohen Honorarrückforderungen. Darüber hinaus kann es bei Beanstandungen durch die Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung im weiteren Verlauf zu disziplinar-, berufs- und strafrechtlichen Sanktionen kommen.
Für einen Arzt ist das Verfahren einer Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung kaum zu verstehen. Aus diesem Grund benötigen die Ärzte qualifizierte Unterstützung in diesem Verfahren, insbesondere für die Abfassung der erforderlichen Stellungnahme und die Teilnahme an der Sitzung des Prüfgremiums.

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