Prüfverfahrensvereinbarung: Große Herausforderungen für Krankenhäuser
©anmuht.ch-fotografie – stock.adobe.com
Share >

Prüfverfahrensvereinbarung: Große Herausforderungen für Krankenhäuser

Zum 1. Januar 2022 ist die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2022) in Kraft getreten. Krankenhäuser müssen sie für alle Patientinnen und Patienten anwenden, die sie seit dem 1. Januar 2022 stationär aufnehmen.

Einige der neuen Regelungen bringen für Krankenhäuser neue Herausforderungen mit sich:

  • das Rechnungskorrekturverbot und
  • das erstmals verbindlich eingeführte Erörterungsverfahren (EV).

Mit der Einführung des Erörterungsverfahrens wird die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Paragraph 17c Abs. 2, Abs. 2b) umgesetzt: Vor einer gerichtlichen Überprüfung einer Krankenhausabrechnung ist die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Klinik zu erörtern. Dieses Erörterungsverfahren ist eine Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Klage. „Wurde das Erörterungsverfahren nicht durchgeführt, kann das Krankenhaus keine Klage einreichen oder Gerichte können eine eingereichte Klage als unzulässig abweisen“, erklärt Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München. Sowohl das Prüfverfahren als auch das Erörterungsverfahren folgt laut Prüfverfahrensvereinbarung strengen Formalien und Ausschlussfristen. „Krankenhäuser können sich wappnen, um Fristen einzuhalten und die gestiegenen Anforderungen zu bewältigen“, sagt Groove.

Das Prüfverfahren wird eingeleitet

Schon im ersten Schritt bei der Einleitung des Prüfverfahrens und den vom Medizinischen Dienst (MD) angeforderten Unterlagen müssen Kliniken genau hinschauen. Denn die Unterlagen sind innerhalb der Ausschlussfrist von acht Wochen vom Krankenhaus zu übermitteln. Schickt das Krankenhaus die Unterlagen nicht innerhalb dieser Frist oder der Nachfrist von drei Wochen – für die 300 Euro zu zahlen sind –, schlägt dies auch auf das Erörterungsverfahren durch. Die fehlenden Unterlagen lassen sich nicht ergänzend im Erörterungsverfahren und auch nicht in einem Gerichtsverfahren vorlegen und verwerten.

Das sollte die Klinik tun

Das Krankenhaus sollte die Anforderungsliste des MD genau durchgehen und überprüfen, ob es mit den angeforderten Unterlagen den Prüfgegenstand belegen kann. Nachdenken sollte die Klinik auch darüber, ob sie noch weitere, vom MD möglicherweise nicht angeforderte Dokumente ergänzend beilegen kann.

Eine Leistungsentscheidung bestreiten

Ist das Krankenhaus mit der Leistungsentscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden, muss es innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Entscheidung diese inhaltlich begründet bestreiten. Gleichzeitig kann das Krankenhaus das Erörterungsverfahren einleiten. „Auch diese Frist ist eine Ausschlussfrist: Wird sie versäumt, gilt die Abrechnung als erörtert“, weiß Groove.

Das sollte die Klinik tun

Das Krankenhaus sollte innerhalb der Sechs-Wochen-Frist möglichst detailliert anhand der übermittelten Unterlagen den bestrittenen Sachverhalt darstellen. Schließt sich die Krankenkasse der Begründung des Krankenhauses nicht an, muss das die Versicherung dem Krankenhaus ebenfalls innerhalb von sechs Wochen nach Zugang des Bestreitens mitteilen. Spätestens ab diesem Zeitpunkt gilt das Erörterungsverfahren als eingeleitet.

Wie das Erörterungsverfahren abläuft

Grundlage des Erörterungsverfahrens sind

  • sämtliche erforderliche Daten des gegenständlichen Falls,
  • alle vom MD beim Krankenhaus erhobenen Daten,
  • die im Rahmen des Erörterungsverfahrens übermittelten Unterlagen sowie
  • die vorgetragenen Argumentationen und Einwendungen.

Daher ist es unbedingt erforderlich, dass die nötigen Unterlagen des Krankenhauses innerhalb der Ausschlussfrist von vier Wochen nach Mitteilung der Krankenkasse über die abschließende Zahlungsverweigerung vorliegen. Diese Frist gilt im Übrigen auch für die Krankenkassen, sodass die Parteien des Erörterungsverfahrens auf dem gleichen Sachstand sind.

Eine Ausnahme von dieser Vier-Wochen-Frist kommt nur dann in Betracht, wenn das Fristversäumnis der Klinik weder auf Vorsatz noch auf Fahrlässigkeit beruht und das Krankenhaus die versäumte Handlung unverzüglich nachholt. Einwendungen und Tatsachen, die es nicht im Rahmen dieser Erörterung vorträgt, lassen sich im anschließenden Klageverfahren nicht berücksichtigen (Präklusion).

Das sollte die Klinik tun

Neben einer sorgfältigen Dokumentation des Behandlungsfalls und einer strengen Fristenkontrolle sollte das Krankenhaus die geforderten Unterlagen und Daten rechtzeitig übermitteln und alle Einwendungen und Tatsachen vortragen. Nur so lässt sich die Abrechnung oder Kodierung der Diagnose begründen. Es ist empfehlenswert, sich bereits im Erörterungsverfahren so vorzubereiten, als würde man die Kodierung für ein mögliches späteres Klageverfahren überprüfen, und alle Argumente und Tatsachen einbringen, die die Kodierung begründen.

Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München

Das Wichtigste für Heilberufler aus Steuern und Recht - jetzt anmelden!