Genehmigungsfiktion Missbrauch

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Versicherte dürfen Genehmigungsfiktion nicht missbrauchen

17.12.2018

Eine Versicherte kann sich am Rand des Rechtsmissbrauchs bewegen, wenn sie ohne ausreichende Nachweise eine Kostenübernahme im Rahmen einer Genehmigungsfiktion erreichen will. Wieso das Landessozialgericht Niedersachen-Bremen so entschied, erfahren Sie hier.

Hintergrund

Die Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) besagt, dass eine Krankenkasse nach einem Antragseingang zügig entschieden muss, ob sie die Leistung gewährt. Zügig heißt

  • spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen oder
  • in Fällen, in denen ein Gutachten eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen.

Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, gilt eine Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich die Versicherten dann die erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Sachverhalt

Eine Versicherte beantragte 2017 bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine stationäre Fettabsaugung (Liposuktion). Sie legte diverse Befunde und Arztbriefe sowie ein ärztliches Attest vor. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, da es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, deren medizinische Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sei.

2018 beantragte die Versicherte die Kostenübernahme erneut, weil sie im Lauf einer Flugreise ins Ausland eine deutliche Verschlechterung der Erkrankung feststellte. Noch im Ausland reichte sie den Antrag beim Deutschen Konsulat zur Weiterleitung ein. In den folgenden drei Wochen erhielt sie keine Rückmeldung der Krankenkasse und auch nicht nach Ablauf der 5-Wochen-Frist.

Deswegen greife nach Ansicht der Versicherten die Genehmigungsfiktion. Folglich legte die Versicherte Beschwerde beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen gegen die verweigerte Kostenübernahme durch die Krankenkasse ein.

Beschluss

Das LSG Niedersachsen-Bremen sah die Beschwerde als unbegründet an (Beschluss vom 30.08.2018, L 16 KR 362/18 B ER). Die Versicherte konnte die Einreichung des Antrags beim Deutschen Konsulat nicht glaubhaft darlegen, weil der Nachweis darüber fehlte. Zudem war der Antrag nicht hinreichend bestimmt:

„Zwar hat die Versicherte Befundberichte/Arztbriefe sowie ein Attest vorgelegt. Einen Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Kosten der Operation hat sie aber nicht beigebracht. Genauso wenig hat sie ärztliche Bescheinigungen eingereicht, aus denen hervorging, wie viele Operationen geplant sind und in welchen Schritten diese vorgenommen werden sollen.“

Über die ausländische Antragseinreichung die Genehmigungsfiktion erwirken zu wollen, grenze – laut Auffassung der Richter – an Rechtsmissbrauch. Unabhängig davon würden die Fristen sowieso noch nicht mit Antragseinreichung über das Deutsche Konsulat im Ausland zu laufen beginnen.

Tipp

Noch zu Beginn des Jahres entschied das BSG in gleich zwei Urteilen, dass die Genehmigungsfiktion greift. „Im Unterschied zum vorgenannten Verfahren waren diese Anträge jedoch hinreichend bestimmt“, sagt Susann Harder, Rechtsanwältin bei Ecovis in Rostock, „es gab klare Behandlungsziele und die Leistungen waren nicht außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung.“

Susann Harder, Rechtsanwältin bei Ecovis in Rostock