Dokumentationspflicht

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Wann gilt die Dokumentationspflicht nach Operationen?

07.02.2018

Ärzte müssen Befunde nach Operationen nicht immer erheben. Wann die Dokumentationspflicht gilt, hat das Oberlandesgericht Nürnberg jetzt klargestellt.

Ein Patient verklagte eine Klinikbetreiberin auf Schadenersatz und Schmerzensgeld. Im unmittelbaren Anschluss an eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks setzten die behandelnden Ärzte ihm eine Knieprothese ein, ohne dass – so der Kläger – eine medizinische Indikation hierfür bestanden habe. Im Operationsbericht sei der Arthrose-Befund nicht dokumentiert gewesen. Aufgrund dieser Operation sei die Beweglichkeit seines rechten Kniegelenks erheblich und dauerhaft eingeschränkt, weshalb er auch seine Arbeitsstelle verloren habe. Die Klage blieb ohne Erfolg.

Laut Oberlandesgericht Nürnberg müssen Ärzte einen medizinischen Befund nicht automatisch dokumentieren, wenn sie ihn erheben (Az. 5 U 458/16). Vor allem bestehe keine Befundsicherungspflicht, wenn der Patient den Befund nur in einem möglichen Rechtsstreit als Beweismittel brauche.

„Nach den Grundsätzen der medizinischen Dokumentation müssen Ärzte Befunde sichern, wenn sie für die weitere Behandlung erforderlich sind“, sagt Daniela Groove, Rechtsanwältin bei Ecovis in München. Die Dokumentation dient nicht der Beweiserleichterung für den Patienten. Auch aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch (§ 630 f BGB) ergibt sich nichts anderes.

Daniela Groove, Rechtsanwältin bei Ecovis in München