Bundessozialgericht relativiert Rechtsprechung zur Prüfverfahrensvereinbarung
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Bundessozialgericht relativiert Rechtsprechung zur Prüfverfahrensvereinbarung

Das Bundessozialgericht ändert seine Rechtsprechung zur Prüfungsvereinbarung. Zunehmend berücksichtigt es wieder die Interessen der Gesetzlichen Krankenversicherung und die der Krankenhäuser.

Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel musste in einer Reihe von Verfahren über strittige Krankenhausrechnungen entscheiden. Dabei hat es festgehalten, dass sich die Ausschlussfrist laut Prüfverfahrensvereinbarung (§ 7 Abs. 2 PrüfvV) nur auf solche Unterlagen bezieht, die der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb von vier Wochen vorgelegt hat. Eine Formulierung wie „Sollten darüber hinaus weitere Unterlagen für die Bewertung des Sachverhalts relevant sein, sind diese beizufügen“ genügt dieser Vorschrift nicht. Die Krankenhäuser konnten in den entschiedenen Fällen (B 1 KR 24/20 R und B 1 KR 32/20 R) ihre Vergütungsansprüche mit Unterlagen belegen, die der MDK nicht angefordert hatte.

In einem weiteren Fall hatte das Krankenhaus nach einer MDK-Prüfung die von diesem ermittelte neue Hauptdiagnose kodiert. Das erhöhte den Vergütungsanspruch um 2.503,47 Euro. Hier entschied das BSG, dass die Nachforderung laut Prüfverfahrensvereinbarung (§ 7 Abs 5 PrüfvV) möglich war (B 1 KR 37/20 R). Der zu weit gefasste Wortlaut der Vorschrift muss eingeschränkt werden: Die Einschränkung der Korrekturmöglichkeit gilt nicht, wenn das Krankenhaus Daten gerade in Umsetzung des Prüfergebnisses des MDK korrigiert oder ergänzt. Das war hier der Fall. Das Krankenhaus hat lediglich die vom MDK ermittelte Hauptdiagnose nach Abschluss des Prüfverfahrens übernommen.

Seit Anfang 2020 ist der für die Gesetzliche Krankenversicherung zuständige 1. Senats des BSG neu besetzt. „Er scheint allmählich zu einer maßvolleren Rechtsprechung zurückzukehren, die sowohl die Interessen der Gesetzlichen Krankenversicherung als auch die der Krankenhäuser berücksichtigt“, sagt Ecovis-Rechtsanwalt Tim Müller in München.

Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München

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