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Privatversicherte müssen beweisen, dass eine Heilbehandlung notwendig ist – mehr aber auch nicht!

31.12.2018

Die Beweislast, also die Frage, wer welche Tatsachen im Prozess beweisen muss, hat schon manches Verfahren entschieden. Klagt ein Patient gegen seine Versicherung ist die Lage verzwickt.

Fall: Welche Kosten lassen sich erstatten?

Ein Patient bekam von seinem Kieferorthopäden Invisalign-Schienen eingesetzt. Die Kosten dafür forderte er bei seiner privaten Krankenversicherung ein. Diese sah nur für die Behandlung des linken Unterkiefers eine medizinische Notwendigkeit. Sie zahlte ihrem Kunden deshalb die anerkannten Rechnungspositionen sowie 13 statt der verwendeten 80 Schienen. Bei den übrigen 67 Schienen behauptete sie eine Übermaßbehandlung, also eine Behandlung über das medizinisch notwendige Maß hinaus.

Urteil: Wie ist die Beweislast für Privatversicherte geregelt?

Das Landesgericht Düsseldorf musste klären, wie bei privaten Krankenversicherungsverträgen die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung oder einzelner Behandlungsmaßnahmen verteilt ist (LG Düsseldorf 9 S 31 14 , Urteil vom 26.04.2018).

Die Richter entschieden, dass es auf der ersten Stufe die Pflicht des Versicherten ist, die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung als solche zu beweisen. In diesem Fall konnte das der Versicherte. „Wenn die Versicherung dann aber behauptet, einzelne Behandlungsmaßnahmen oder -schritte seien nicht medizinisch erforderlich, liegt die Beweislast hierfür beim Versicherer“, sagt Marcus Bodem, Rechtsanwalt bei Ecovis in Berlin.

Marcus Bodem, Rechtsanwalt bei Ecovis in Berlin