Bearbeitungszeit eines Antrags

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Zu lange Bearbeitungszeit eines Antrags bedeutet: „Genehmigt!“

05.02.2018

Bearbeitet eine Krankenkasse einen Antrag länger als gesetzlich festgelegt, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht entschieden.

Hintergrund

Zwei Klägerinnen stellten bei ihren Krankenkassen jeweils einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Straffung der Bauchhaut wegen massiver Gewichtsabnahme. Die Krankenkassen entschieden allerdings nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen nach Antragstellung und verweigerten schließlich die Leistung.

Entscheidung

Gleich in zwei Urteilen entschied das Bundessozialgericht (Urteil vom 28.04.2017, Az. B 1 KR 15/17 R und Urteil vom 07.11.2017, Az. B 1 KR 24/17 R), dass die Krankenkassen die Anträge der Klägerinnen nicht mehr ablehnen können. Grund dafür war, dass sich die Krankenkassen zu viel Zeit für die Entscheidung gelassen haben. Beide Antragstellerinnen können die Leistung kraft „fingierter Genehmigung“ verlangen. Dies ist dann möglich, wenn die Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation entscheidet ohne sich erst die Leistung auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Zwar kann eine Krankenkasse die Genehmigung auch wieder zurücknehmen. Dies geht aber nur dann, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen für die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind.

Hintergrund des Rechtsstreits ist die Regelung im Sozialgesetzbuch (§ 13 Abs. 3a SGB V). Diese besagt, dass die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen eigentlich zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, sollte sie dies den Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Erfolgt keine ausreichend begründete Mitteilung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. „Beschaffen sich die Versicherten dann nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet“, sagt Herbert Werner, Rechtsanwalt bei Ecovis in Hamburg.

Praxishinweis

Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patienten gezielt verbessern. Er schützt damit bewusst das Interesse aller Leistungsberechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er will vor allem mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (können). „Außerdem will der Gesetzgeber mittellosen Versicherten nicht das wieder nehmen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat“, so Ecovis Experte Werner.

Herbert Werner, Rechtsanwalt bei Ecovis in Hamburg